Ridiscutere la medicina: il caso “screening mammario” in Svizzera

01/06/2014 di Pasquale Cacciatore

Screening tumore seno

La medicina del XX, ormai è chiaro a tutti, è una branca completamente diversa da quella che avrebbero immaginato i più grandi scienziati medici del XIX. Il numero delle conoscenze – così come la velocità delle nuove scoperte – è giunto ad un livello tale per cui nel giro di pochi decenni è stato necessario un nuovo approccio internazionale a questa nuova “autostrada informativa”, in cui i mezzi più leggeri e lenti non potevano più, necessariamente, veicolare. Nuovi geni, nuovi meccanismi eziopatogenetici, nuove terapie mediche e chirurgiche sono ormai all’ordine del giorno; nell’arco di pochi anni abbiamo modificato radicalmente – e continuiamo a farlo – approcci al paziente e interventi chirurgici, schemi farmacologici ed istruzioni preventive, correndo proprio su quell’autostrada che fa sì – e il dato fa riflettere – che più del 50% delle nozioni apprese oggi in un corso di medicina siano già considerate sorpassate al termine della carriera universitaria.

L’evoluzione, si sa, è cosa tanto semplice quanto impegnativa. Semplice nella sua componente più intima – evoluzione come nuovo e miglior approccio alla realtà – impegnativa nella sua necessità di tramutare tale approccio in fatti concreti. Così come è semplice immaginare che l’introduzione di una nuova tecnica sia processo molto più agevole di sradicare e dismettere tecniche desuete. Situazione, questa, che da qualche mese sta vivendo il mondo medico in Svizzera, e che fa riflettere per le conseguenze che l’evolversi della vicenda potrebbe comportare nella salute di tutto il mondo.

Screening MammarioAd essere chiamato in causa è, questa volta, lo screening mammario, ovvero quell’insieme di processi che rientrano nella prevenzione secondaria che permette a donne – considerate “a rischio” di tumore al seno – di identificare quanto prima la patologia, sul presupposto che una cura precoce comporti una prognosi migliore quoad vitam e quoad valetitudinem. Lo screening (in Italia destinato a donne di età superiore ai 45 anni, o con familiarità per tumore al seno) è pratica ormai affermatasi da decenni, in quanto dimostratasi capace di abbattere l’incidenza della mortalità (dato confermato da numerose metanalisi elaborate negli anni); ad oggi, quasi ogni welfare State lo include nel suo pacchetto di programmazione preventiva, considerando molto positivi in termini di public health i suoi risultati.

Eppure, agli inizi del 2014, lo Swiss Medical Board, ente medico elvetico, ha espresso una raccomandazione ufficiale circa la necessità di dismettere gradualmente tale tipo di pratica, sostenendone l’inefficacia ed i limiti anche attraverso articoli su prestigiose riviste internazionali (prima fra tutte, il New England Journal of Medicine); il tutto a favore di migliori campagne informative che accrescano la consapevolezza delle donne in termini di salute mammaria. Facile immaginare quale sia stata la risposta: proteste – anche vivaci – delle varie associazioni di oncologi e senologi internazionali e dei gruppi di sostegno alle donne colpite dal tumore al seno, convinti da decenni della bontà di una pratica tanto semplice quanto efficace.

Una serie di tesi, quelle dello Swiss Medical Board, che alcuni ritengono però contaminate all’interno: il gruppo che ha condotto questa revisione, infatti, sembra aver sorvolato su di una serie di errori. Innanzitutto, per avvalorare la tesi dell’inutilità dello screening, sono stati rispolverati dei trial vecchi anche di decenni, e quindi basati ancora sui vecchi schemi di mammografia: un po’ come valutare un computer moderno sulla base delle caratteristiche di sistema del primo Commodore. In più, per evitare conflitti d’interesse, nel board direttivo del progetto mancavano proprio senologi ed oncologi, lasciando quindi il compito della revisione a colleghi meno competenti in materia.

D’altra parte, però, l’attenzione dello Swiss Medical Board sarebbe tutta concentrata sulla scarsa efficacia della mammografia, ritenuta capace di individuare solo un caso su mille di tumore al seno, senza peraltro influire significativamente sulla mortalità e pesando molto in termini di overdiagnosi. A conferma della tesi, a parte i trial sopra citati, vi sarebbero una serie di dati confermati da altri studi americani pubblicati su JAMA. Il messaggio finale è sempre lo stesso: la riduzione del rischio relativo concessa dalla mammografia (intorno al 20% attualmente) sarebbe controbilanciata da un gran numero di falsi positivi diagnosticati, che costringono donne sane ad affrontare calvari diagnostici (se non chirurgici) che – è questo il messaggio finale – non permettono di consigliare l’attuale screening mammografico come “consigliabile”.

La discussione è, certamente, solo all’inizio. Feroci critiche da una parte, difesa a suon di dati e percentuali dall’altra. Effettivamente, quello dello screening  è un vero e proprio campo minato, in cui capovolgere le aspettative vorrebbe dire rivoluzionare completamente l’approccio preventivo per tutti gli operatori sanitari (ed i pazienti). Una riflessione, però, certamente non inutile, tanto che è facile comprendere perché vadano assolutamente biasimati i ciechi tentativi di zittire le voci elvetiche bollandole come “non etiche”, se non addirittura come “spazzatura”.

Parlare di screening vuol dire parlare di prevenzione, ovvero di benessere e sicurezza delle popolazioni. Lo screening, inteso come strumento di public health, deve necessariamente essere coordinato a livello nazionale, finanziato centralmente nei welfare states e richiede – questa volta sì, per veri e propri motivi etici – una serie di requisiti: validità, economicità, efficienza. Non solo per i pazienti, ma per la sicurezza sanitaria ed economica di un’intera popolazione. Ripensare ad una qualsiasi pratica, anche consolidata da decenni – qualora ne sia provata in via definitiva l’inefficienza – non è e non deve in nessun modo apparire come eresia, proprio perché su quell’autostrada dell’informazione si corre via talmente veloci che se non si sta attenti si rischia di sbagliare direzione, con danni che tutti possiamo immaginare.

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Pasquale Cacciatore

Nato a Gallipoli nel 1991, entusiasmato da scienza e tecnologia sin dalla tenera età. Laureato in Medicina e Chirurgia ed ex-borsista presso il Collegio Universitario “Lamaro-Pozzani” della Federazione Nazionale dei Cavalieri del Lavoro, attualmente è Resident Doctor in Igiene e Medicina Preventiva presso l'Istituto di Sanità Pubblica dell'Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma). È un appassionato delle tematiche di salute globale, politica sanitaria ed health technology.
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