Quality improvement: il prossimo passo è riflettere sull’omogeneità delle cure

14/12/2014 di Pasquale Cacciatore

La medicina degli ultimi decenni è stata completamente investita, con l'aumento esponenziale delle conoscenze e la crescita delle opzioni di trattamento, da una nuova filosofia, quella della "variabilità"

Medicina

La medicina degli ultimi decenni è stata completamente investita, con l’aumento esponenziale delle conoscenze e la crescita delle opzioni di trattamento, da una nuova filosofia, quella della “variabilità”, termine che è stato fondamentale inserire nella pratica clinica di ogni giorno, per rispondere ai sempre numerosi dubbi e, contestualmente, adeguarsi ad un clima difensivista. L’assunto fondamentale è che ogni paziente è diverso dall’altro, una diversità sostanziale che inizia nel codice genetico e finisce con la reazione ad un trattamento. Una diversità, però, difficile da gestire nel rapporto coi pazienti, con le assicurazioni, con gli stessi studi. E così, per minimizzare tale fattore, le società mediche hanno, nel corso del tempo, promosso la formazione di guide linea di trattamento che coprono praticamente ogni patologia, dal diabete alla bronchite cronica, dalla gotta all’incontinenza urinaria,

In parte, si tratta di una buona scelta. Non è possibile, infatti, ragionare in termini di “variabilità” quando si affrontano determinate patologie, perché il rischio può esser anche mortale. Si pensi alla terapia con ACE-inibitori, farmaci fondamentali nello scompenso cardiaco, che tuttavia vengono sotto-prescritti nei Paesi occidentali. Negli Stati Uniti, alcune organizzazioni dedite alla tutela della salute, hanno stimato in oltre 50 000 il numero degli Americani che ogni anno muoiono proprio perché i medici sottovalutano l’evidenza generale e non prescrivono tali farmaci.

Tuttavia, l’idea di omogeneizzare le cure sanitarie si basa sul presupposto della consapevolezza del medico su quale sia la miglior cura o il miglior trattamento possibile per i pazienti, supposto non sempre veritiero. Gran parte delle evidenze relative a terapie è infatti debole, ed in assenza di una solida base, cercare di sradicare la filosofia della “variabilità” come un atteggiamento irrazionale. Nonostante quello che si può pensare, infatti, raramente è disponibile al medico che si approccia al malato il “miglior trattamento possibile”. La medicina basata sull’evidenza ha fatto passi da gigante negli ultimi decenni, eppure, ancora oggi, gran parte delle terapie sono basate su raccomandazioni di esperti, da immaginare come poco più di un gruppo di sapientoni riuniti attorno ad un tavolo.

Che dire, poi, delle preferenze dei pazienti? In un adeguato rapporto medico-paziente, infatti, non è possibile non tenere in considerazione, al netto di ogni evidenza possibile, le esigenze e la volontà del protagonista del trattamento. Una ballerina dell’Opera preferirà evitare una chirurgia sul volto che ne modifichi i lineamenti, nonostante ciò possa rappresentare il miglior trattamento secondo linee guida. O l’anziano metastatico preferirà condurre gli ultimi mesi della sua vita preferendo sopportare il dolore e conservare la lucidità mentale, quando il consenso oncologico prevederebbe una sedazione palliativa con oppiacei forti.

Insomma, più una raccomandazione di trattamento è debole, più il paziente entra nel percorso decisionale della terapia, e tanto maggiori saranno le variazioni riscontrate. È questo, senza dubbio, un conflitto particolarmente forte in medicina: l’uniformità del trattamento, che promuove la salute pubblica, contro la variabilità individuale, che mira a rispettare le scelte dei singoli. Un conflitto che non ha vincitori, ma che deve far riflettere per tutelare, contemporanemente, entrambi gli interessi, e cercare di capire come si orienterà la medicina nei prossimi 10-20 anni.

Un’attenta analisi delle raccomandazioni degli ultimi anni la dice lunga su quanto l’incertezza regni sovrana. Solo un paio di anni fa, ad esempio, i beta-bloccanti erano farmaci di prima linea per i pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca; con la scoperta che tali farmaci incrementavano il rischio di ictus al momento della chirurgia, le evidenze furono completamente sovvertite in poco tempo. Si può pensare al numero di pazienti resi disabili dall’adozione in larga scala di quelle che sembravano le “migliori evidenze” per comprendere quanto sia delicato questo argomento. E gli esempi potrebbero essere migliaia: uno su tutti, l’abbandono progressivo che si sta vivendo negli ultimi anni relativamente alla terapia ormonale sostitutiva in menopausa (che, a quanto dicono le ultime evidenze, fa più male che bene, insomma). Ciò che è giusto oggi, dunque, potrebbe non esserlo domani.

Non sappiamo in che modo e in quanto tempo cambierà la medicina nel futuro. Ma promuovere l’analisi razionale di singoli casi e di singoli pazienti nell’applicazione delle linee guida potrebbe essere un ottimo passo per diminuire i rischi correlati a raccomandazioni e variabilità. Senza, ovviamente, scadere nell’atteggiamento oppoto talvolta diffuso, che vede i medici quasi “costretti” dalle raccomandazioni a tal punto da divincolarsene, con effetti negativi sui pazienti (come scritto nell’esempio in alto). Il prossimo step del quality improvement in medicina è cercare la terza via, perché nè trattare ogni paziente in modo diverso (vecchio approccio) nè trattare tutti allo stesso modo sono due strade percorribili.

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Pasquale Cacciatore

Nato a Gallipoli nel 1991, entusiasmato da scienza e tecnologia sin dalla tenera età. Laureato in Medicina e Chirurgia ed ex-borsista presso il Collegio Universitario “Lamaro-Pozzani” della Federazione Nazionale dei Cavalieri del Lavoro, attualmente è Resident Doctor in Igiene e Medicina Preventiva presso l'Istituto di Sanità Pubblica dell'Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma). È un appassionato delle tematiche di salute globale, politica sanitaria ed health technology.
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