Alcolisti anonimi – L’imporanza dei trial clinici

13/04/2015 di Pasquale Cacciatore

Ultimo arrivato nella letteratura medica è uno studio americano sulle metodiche di Alcolisti Anonimi: efficaci grazie alla motivazione dei partecipanti, oppure per il metodo contenuto all'interno del processo di supporto?

Alcolisti Anonimi e Trial Clinici

La medicina di questo nuovo millennio ha pochi pilastri fissi, continuamente rivoluzionata dalle nuove conoscenze e scoperte. Uno di essi è certamente il ruolo dell’evidenza: viviamo, infatti, nell’era della medicina basata sull’evidenza, ovvero nell’epoca in cui ogni trattamento viene necessariamente validato (e spesso codificato, autorizzato o negato) sulla base di trial clinici e studi condotti secondo rigide regole.

Ogni terapia (termine da intendersi nel senso più ampio del termine) è così facilmente riconducibile ad una metodica di evidenza. Ultimo arrivato in letteratura medica è un fresco studio americano sulle metodiche di Alcolisti Anonimi, l’associazione internazionale nata con lo scopo di recuperare persone con dipendenza da alcolici. La domanda che alcuni ricercatori si sono posti è se tali metodiche funzionino effettivamente perché i partecipanti son motivati, o se il vantaggio ottenuto rispetto a chi non partecipa alle sedute dipenda proprio da qualcosa inscritto nel programma.

Lo studio ha suddiviso i due punti (miglioramento dato dagli AA vs miglioramento dato dalle persone che cercano aiuto), scoprendo che effettivamente un miglioramento dato dal programma esiste. In termini numerici, nello studio ciò si traduceva in un minimo di tre giorni di astinenza in più al mese per chi partecipava alle sedute di AA. Separare i due elementi rimane però uno dei tipici problemi della scienza medica e sociale. Distinguere causa ed effetto, in questi casi, è compito arduo. Alcolisti Anonimi funziona (o no) perché i suoi programmi risultano in qualche modo efficaci o è tutto merito della dedizione dei partecipanti?

Fattori confondenti come ce ne sono tanti nell’approcciarsi a numerose terapie, possono spesso essere rimossi dalla randomizzazione, alla base di tanti trial clinici: assegnare casualmente i pazienti al gruppo d’analisi e ad un gruppo “di controllo” in modo da eliminare la possibilità di auto-selezione. In un trial randomizzato controllato, la punta di diamante della medicina basata sull’evidenza, chi viene assegnato al gruppo d’analisi riceve il trattamento, che non è invece distribuito a chi appartiene al gruppo di controllo. Alla fine si analizzano i risultati, liberi da ogni fattore d’errore in selezione. Eppure i trial randomizzati hanno i loro problemi. Innanzitutto, se è semplice assegnare un paziente ad un gruppo, è più complesso fare in modo che rimanga nel gruppo stesso. Nel caso specifico, come impedire ad un alcolista assegnato al “gruppo di controllo” di non partecipare alle riunioni di AA? Oppure, chi garantisce che le persone assegnate al primo gruppo partecipino effettivamente ai programmi di disintossicazione?

A volte possono essere le stesse motivazioni o lo stato di salute ad inficiare sul processo di randomizzazione, finendo per essere veri e propri effetti di selezione: magari un alcolista si sente più motivato a prender parte a programmi, o al contrario un lutto familiare può inficiare la terapia di disintossicazione di un partecipante del gruppo di trattamento. Si crea così un fenomeno di crossover (che è anche il termine con cui si indica lo studio in cui lo stesso paziente viene prima assegnato ad un gruppo e poi spostato ad un altro).

Per uno studio in crossover, confrontare i risultati dei gruppi di trattamento e controllo riflette gli effetti combinati sia del trattamento che quelli dati dal modo con cui i pazienti si dedicano ad esso (in gergo, è il concetto di “intention to treat”). Il problema è che in questo modo, a volte, si finisce per nascondere alcuni eventuali effetti benefici di trattamenti.

Così, per capire se è necessario aumentare gli sforzi per far sì che più individui partecipino al programma assegnato nel gruppo di trattamento, è fondamentale sapere se il trattamento stesso funziona o meno. Ed è stato questo l’obiettivo di uno degli ultimi, grandi studi sugli Alcolisti Anonimi, che si è focalizzato soprattutto sui pazienti marginali, ovvero quelli meno toccati dalla randomizzazione. Un’analisi dei pazienti marginali permette di avere una stima degli effetti del trattamento che sia libera da un effetto crossover, riflettendo così più rigidamente la situazione ideale di uno studio randomizzato. Il problema, ancora una volta, è che i pazienti marginali possono risultare diversi rispetto agli altri.

Eppure, proprio per i motivi descritti, questo tipo di analisi è quella che meglio riesce a districare i dubbi ed i problemi tipici di ogni studio medico, tanto più quando c’è una componente psicologica ed emozionale così forte come può avvenire per le campagne di disintossicazione da sostanze d’abuso. Lo studio citato ha dimostrato, attraverso questa sotto-categorizzazione, che i programmi degli Alcolisti Anonimi sono utili per aiutare i partecipanti, giungendo alle stesse conclusioni di tanti altri precedenti studi random, supportando però un’evidenza ancora più forte. Dati importanti anche per le politiche sanitarie: investire su questi metodi di terapia si conferma dunque importante e, soprattutto, motivato.

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Pasquale Cacciatore

Nato a Gallipoli nel 1991, entusiasmato da scienza e tecnologia sin dalla tenera età. Laureato in Medicina e Chirurgia ed ex-borsista presso il Collegio Universitario “Lamaro-Pozzani” della Federazione Nazionale dei Cavalieri del Lavoro, attualmente è Resident Doctor in Igiene e Medicina Preventiva presso l'Istituto di Sanità Pubblica dell'Università Cattolica del Sacro Cuore (Roma). È un appassionato delle tematiche di salute globale, politica sanitaria ed health technology.
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